14 Mart her yıl “Tıp Bayramı” olarak kutlanır. 179 yıl evvel, 14 Mart 1827 tarihinde İkinci Mahmut tarafından, Osmanlı döneminde ilk sağlık eğitim ve uygulama kurumu olan “Tıbhane-i Âmire ve Cerrahhane-i Âmire”nin açılması söz konusu kutlamaların başlangıç noktasını ve tarihini oluşturur. Aradan geçen 179 yılda, doğal olarak, bazı ilerlemeler sağlanmış olmakla beraber, varolan potansiyel çerçevesinde sağlık hizmetlerinin sunumunda arzulanan düzeye gelindiği iddia edilemez. Bu kısa yazı boyutları içimde kalarak sağlık alanında bazı temel sorunlara ve olası çözüm önerilerine değineceğim.
Sağlık hizmetlerini genel olarak iki katmana ayırabiliriz. Birinci katmanda koruyucu sağlık hizmeti olarak bilinen çevre ve gıda temizliğini sağlamaya ve korumaya, ikinci katmanda ise tedavi edici sağlık hizmeti olarak bilinen ve bozulan sağlığı düzeltmeye ve düzenlemeye yönelik hizmetler yer alır. Koruyucu sağlık hizmetleri tüm çevreye yayılan kamusal hizmet niteliğinde olduğu halde, tedavi edici sağlık hizmeti bireysel esasta sunulabilen, bazı yaygın bulaşıcı hastalıklar dışında, ağırlıklı olarak özel nitelikli hizmettir. Tanımlanan niteliği ile koruyucu sağlık hizmeti kamusal finansmanla finanse edilirken, tedavi edici sağlık hizmeti fiyat karşılığında finanse edilebilmektedir. Aynı nedenlerle koruyucu hekimlik kamusal hizmet olarak görülürken, tedavi edici sağlık hizmeti, önceden de belirtildiği üzere bazı yaygın bulaşıcı hastalıklar dışında genellikle özel hizmet olarak algılanmaktadır.
Tedavi edici sağlık hizmetlerinin genellikle piyasada sunulabilir özel hizmet olarak görülmesi fevkalâde yanlış bir yaklaşımdır. Zira, piyasa sunumuna itilen tedavi edici sağlık hizmetlerinin genel niteliği piyasa işlemine tâbi diğer hizmetlerinkinden çok farklıdır. Bir defa, sağlık hizmetlerinde taraflar hizmet ile ilgili asimetrik bilgiye sahiptir. Hasta, sağlığına kavuşmak ümidi ile, kendisini hiç bilmediği alanda bilgi ve beceri sahibi olduğunu düşündüğü doktora teslim eder ve onun her dediğini harfiyen uygular. Tedavi hizmeti alan birey tedavi ertesinde oluşan olumlu ya da olumsuz sonucun tedavi ile bağlantısını kuramaz. İkinci olarak, sağlık hizmetlerine olan talep bireyin tercihi ya da olanakları doğrultusunda zaman içinde ayarlanamayacağı gibi, hizmetin alınması ertelenemez de. Hiç bilinmeyen bir nedenden ya da beklenmeyecek şekilde ve zamanda birey hasta olabilir, hasta olan birey ise tedavi gereksinimini erteleyemez. Üçüncü olarak, birey tedavide fiyat-nitelik ayarlaması yapamayacağı gibi, tedavi sonucunda bireyin mutlaka sağlığına kavuşacağı da garanti edilemeyebilir. Bazı ağır hastalıklarda yoğun tedaviye rağmen yaşamın noktalanması kaçınılmaz olabilir. Bu ve benzeri nedenlerle hasta-doktor ilişkisinde genellikle hasta yönetilir, doktor ise yönetir konumundadır. Hasta ile doktor arasındaki ilişki bir tür hizmet ilişkisi olmaktan çıkartılıp, müşteri-doktor alış-verişine dönüştürüldüğünde, hastanın hizmete ulaşmasında olduğu kadar, doktorun da hastayı seçmede ve yönlendirmesinde doktorun kapitalistleşmiş hedefi öne çıkar ve bunun tetiklenmesinde hastanın maddî olanakları temel belirleyici olur. Bu durum hizmet sunumunda etkensizlik yaratarak sağlık hizmetlerinin genel düzeyini düşüreceği gibi, bireyler arasında da adaletsizliklere neden olur.
Bir yandan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin genel niteliklerini, diğer yandan da hizmetin organizasyonunda ve sunumunda adalet ve etkenliğin sağlanması amacını göz önünde bulundurarak, şu genel saptamaları ve önerileri yapmak olasıdır:
– Koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi edici sağlık hizmetleri birbiri ile ters ilişki içindedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin artırılması tedavi edici sağlık hizmetlerine olan talebi kısabilir. Ancak, koruyucu sağlık hizmetinin kamusal sunuma tâbi tutulması, buna karşın tedavi edici sağlık hizmetinin özel sunum alanına çekilmesi, gelir dağılımının bozuk olduğu durumlarda koruyucu hekimliğin ihmal edilmesine ve tedavi edici hizmetlerin öne çıkmasına neden olabilir. Böylesi olumsuz gelişme ancak kamusal müdahale ile önlenmelidir.
– Tedavi edici sağlık hizmetlerinde de hasta-doktor ilişkisinin sağlıklı kurulabilmesi için hasta müşteri olmaktan çıkartılmalı ve hasta-doktor arasında parasal alış-veriş olmamalıdır.
– Hastanın müşteri değil, hizmet gereksinimi içinde olan birey olarak tanımlanabilmesi ve ihtiyaç duyduğu hizmete, ülke potansiyeli içinde eşitçe ulaşabilmesi için, sağlık hizmeti temel kamu hizmeti olarak görülmelidir. Böylece oluşturulan sistemde hizmetin sunumu ve finansmanı, özel sigortalarda olduğu gibi, hastanın ödediği prime değil, bireylerin ekonomik güçlerine göre devlete ödeyecekleri vergi ile finanse edilen kamusal fonlara bağlanmalıdır.
– Kamusal hizmet haline getirilen sağlık hizmetlerinin yükü, düşük özlük hakları ve angaryalar yolu ile sağlık personeline ve sağlık kurumlarına yıkılmamalıdır. Kamu hizmetlerinin maliyeti gerçek boyutuyla hesaplanmalı ve bu yük tüm topluma adil olarak dağıtılmalıdır. Diğer bir deyişle, sağlık personelinin özlük hakları alternatif gelirlerine eşit olarak saptanmalı, hizmetle ilgili araç ve malzemede israfa gidilmemesinin yanında, hizmetin kalitesini eritecek şekilde anlamsız fedakârlık da yapılmamalıdır.
Bu ilkelerin uygulanması kapitalist sistemde ve günümüzün küreselleşme akımı içinde oldukça zordur. Zira; (1) kapitalist sistem ile yönetilen ekonomilerde genellikle gelir dağılımı bozuktur, fakir ekonomilerde de fert-başına gelir düzeyi düşüktür, (2) kürselleşme akımı çerçevesinde hemen tüm toplumlarda sermaye aşırı yüklerden sıyrılmak istemektedir ve bu doğrultuda toplumsalcı görüşlerin yerini bireyselci görüşler almıştır, (3) kapitalist sistem derin krizden geçerken ekonomik gücü zayıf olanların devre dışına atılıp, kıt kaynaklardan güçlülere görece rahat yararlanma olanağının sağlanması politikası dayatılmaktadır.
Bu arzuları gerçekleştirmenin politik araçları ise, devletin küçültülmesi, hizmetlerin piyasaya devredilmesi ve özelleştirme olarak toplumlara sunulmaktadır. Söz konusu politik araçların destekleyici sosyolojik ve felsefik ideolojik üst-yapısı ise, “toplumsalcılığın” karşısında “bireyselcilik”, “sınıf bilincinin” karşısında “kültürel bilinç”, “sistem” bilincinin karşısında “tarihin sonu” bilinci ya da bilinçsizliği yerleştirilerek oluşturulmaya çalışılmaktadır.
Hal böyle olunca, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde ve veri kaynaklar çerçevesinde etken ve âdil hizmet sunumunun gerçekleştirilebilmesinde sistem tartışması yapılmadan fazla yol alınabileceğini düşünmek hayalcilik olur. Yapılabilecek düzenlemeler kısa dönemli ve oldukça kısmî nitelikli olabilir. Tabiatıyla, zengin ekonomilerde de benzer bozukluklar olduğu halde, ekonominin genel olanaklar düzeyinin yüksekliği hizmet aksamasında aşırılıkları kısmen önleyebilmektedir. Bununla beraber, fert başına en yüksek sağlık harcaması yapan ABD’de sağlık hizmetlerinin genel düzeyi birçok ülkenin gerisindedir. Zira, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde ekonomik kaynaklar kadar, hizmet sunumunun örgütlenmesi de fevkalâde önemlidir.
Sağlık hizmetlerinin kamu alanından piyasa alanına çekilmesinde ve hizmet sunumunun bireylerin ekonomik gücüne bağlanmasında kapitalist sistemin başat amacı ve çıkarı yatmaktadır. Hizmetin piyasa alanına çekilmesindeki ana dürtü, varsıl ve yoksul kesim arasındaki yük paylaşım mekanizmasını parçalayarak, sermaye üzerindeki yükü hafifletmek yanında, piyasayı doğal ihtiyaçların ötesinde genişletmektir. Diğer yandan, teknoloji-yoğun yeni üretim tekniklerinde emek sunumunda devamlılığın sağlanması eski önemini yitirdiğinden, artık hastalanan ve/veya iş kazası geçiren emekçinin yükünü sermaye paylaşmak istememektedir. Kısacası, Yeni Dünya Düzeni’nde sermaye bir yandan eski yüklerinden kurtulmaya, diğer yandan da kendisine yeni faaliyet ve kâr alanları oluşturmaya çalışmaktadır. Böyle bir dokusal gelişme içinde ne Prof. Nusret Fişek Hoca’nın halk sağlığı projesi, ne de sağlık hizmetlerinde etkinlik ve etkenliğin sağlanmasına yönelik kamusal düzenleme gündeme gelebilir. Halkı dışlayarak sermaye lehine çalışan bu düzende, sermaye yandaşı siyasetçiler ancak sağlıkta dönüşüm reformu(!) ve herkese sağlık sigortası(!) aldatmacası ile sağlığı tedricen özel sermayenin insafsız ellerine terk eder.
___________
Prof. Dr. / İstanbul Üniversitesi
