Son zamanlardaki bulgular
Toksik anterior (ön) segment sendromu, sakin katarakt cerrahiyi izleyen artan frekansın bir komplikasyonu olarak iki yıl içinde ortaya çıktı. 100 den fazla Kuzey Amerikan klinikleri, 2006 yılında 4 aylık bir peryottan fazla , özellikle oluşan bir görev kuvvetine göre toksik anterior segment sendrom durumları bildirdi. Toksik anterior (ön) segment sendromu, ameliyat günleri içinde meydana gelen ve topikal steroidlere karşılık veren , anterior segment enflamasyon (iltihaplanma) sunarak,
Uygun olmayan sterilizasyon ve hazırlama araçlarından sonuçlandığı görünen çoğu durumlara rağmen, bugünlerde, belirli , bulaşıcı olmayan bir koşul (durum) olarak tanınır. Belirli nedenler, dengeli tuz çözeltileri ve anterior odacığa erişen antibiyotik merhemin endotoksin bulaşma (kontaminasyon) gibi belirlenildi. Çıktılar, genellikle mükemmemdir, fakat geciken tedavi ve şiddetli (ağır) durumlar, glokom ve keskin(yüksek) keratoplasi gerektiren devam eden korneal ödemi içinde sonuçlanabilir.
ÖZET
Toksik anterior (ön) segment sendromu, katarakt ameliyatının anlamlı bir komplikasyonu oldu. Hızlı bir şekilde artan bilgi, gözle ilgili (oftalmik) organizasyonlar ve araştırma bulgularının saçılması (diseminasyonu) uyarısı tarafından mümkün yaptı, bununla beraber, bu durumu önlemek ve analizini yapmaya yardım etmek için gerekli bilgiyi sağladığı görüldü.
Anahtar kelimeler: katarakt ameliyatının komplikasyonları, endoftalmit, tosik anterior segment sendromu
Kısaltmalar:
ASCRS: Katarakt ve refraktif (kırıcı) Cerrahinin Amerikan Topluluğu
BSS: Dengeli tuz çözeltisi
TASS: Toksik anterior segment sendromu
GİRİŞ
Toksik anterior (ön) segment sendromunun (TASS) önemi ve anlaşılması, son 18 ayda , oftalmolojide önemli bir konu oldu. TASS salgınlarının çoklu raporları, Yaygın problemi çözmek için bir girişim içinde , Katarakat ve Refraktif (kırıcı) Cerrahinin Amerikan Cemiyeti tarafından, ulusal bir başlangıca yol açtı. Buna rağmen TASS , zayıf bir şekilde tanımlı ve önelemek için zor kaldı. TASS’ın klasik özellikleri, vitreel tutulumsuz anterior segment ameliyatından sonra, erken, yüksek derecede olan, cerrahi sonrası, enflamasyondur (iltihaplanmadır). TASS raporlamada son zamanlardaki artışlar, durumun yükseltilen bilincine göre olabilir. Fakat, katarakt ameliyatından sonra hastalıktan her yıl etkilenen yeni hasta sayısında, gerçek bir yükselmeye göre daha çok muhtemeldir. Bundan önce, bulaşıcı olmadığı gözüken ameliyat sonrası iltihap, sık sık, steril endoftalmitis veya bilinmeyen originin (başlangıç noktasının) ameliyat sonrası uveitisi olarak tarif edildi. Bu gözden geçirmenin amacı ve TASS’ın hızlı bir şekilde artan anlaşılmasına göre, bu makalenin içeriğini mümkün olduğu kadar güncel muhafaza etmek için dikkatle bakılan gözden geçirilmiş literatüre ek olarak , web sitelerine ve dikkatle bakılmayan gözden geçirilmiş literatüre referansımız oldu.
Tanım
Pıhtı teli (fibrin) oluşumu, korneal ödem ve camsı bağlılık yokluğu, çok küçük veya ağrısız ile birlikte anterior segment cerrahiden sonra erken ve yoğun ameliyat sonrası enflamasyon (iltihap), TASS için teşhis kriterleridir. Hemen hemen tüm durumlar, olaysız katarakt cerrahiden sonra bildirildi ve daha çok yakın zamanda, fakik intraoküler lensleri içe yerleştirme (implantasyon) sonra bildirildi [1●●] . Semptomlar (Belirtiler), genellikle ameliyatın ilk gününde veya ameliyat sonrası ilk günde meydana gelir. Erken bulaşıcı endoftalmitisten farklılaştırma kritiktir [2,3] ve şüphe içinde olunduğu zaman hasta, bulaşıcı endoftalmitise sahip olmuş olarak göz önüne alınmalıdır. Bulaşıcı endoftalmitis, daha sonraki sunum (3 ve 7 gün arasındaki zirveler ) , ağrı ve vitritis tarafından farklılaştırılabilir . Şekil 1 ‘de gösterilen hasta, TASS 8 saat ameliyat sonrasının klasik özellikleri ile sunuldu, fakat, daha sonradan, küresel bakteri tipi ( stafilokok) epidermidis endofalmitise sahip olduğu gösterildi [4]. Şekil 2’deki durum, TASS’ın erken işaretlerini gösterir. TASS’ın daha sonraki özellikleri Şekil 3’te gösterilir. Tablo 1, TASS ve bulaşıcı endoftalmitis arasındaki farklılaştırma özelliklerini özetler.
Klinikle ilgili özellikler:
Klinikle ilgili özellikler, son bir gözden geçirmede, Mamalis et al. tarafından iyi bir şekilde tanımlandı. [5●●] . Çoğu hastalar, bulanık görüş istisnası ile asimptomatiktir, diğerleri sert olmayan bir rahatsızlıktan şikayet edebilir. Limbustan (kenar şeridi) limbusa (renk ayırma çizgisi) uzanan korneal ödem, sık sık tarif edilir, fakat değişmeyen (daimi) değildir. [1●●, 5●●] . TASS’ın karakteristiklerinin artan tanıma’dan önce, ayrı bir durum, toksik endotel tabakası hücre yıkım sendromu, tarif edildi ve TASS spektrumu içinde olması göz önüne alınabilir [6-8]. Endotelyal hücre kaybı, fakik lens ekiminden (implant) sonra TASS’ın son zamanlardaki bir raporunda, Moshirfar et al. Tarafından tarif edildiği gibi anlamlı olabilir [1●●].
Anterior segment bulguları, arada sırada olan hipopiyon ile fibrin (lifli protein) oluşumu ve sonraki safhalarda, göz bebeği bozulması ve glokoma neden olabilen iltihaplı zarlar içerir. Bir TASS salgını boyunca, 17 hastanın ikisinde, diyagnoz (tanı) ve glokoma gecikmesinden nitelendirilmiş şiddetli görsel kayıp bulduk [4,9].
TASS ile, anterior vitröz (camsı) içine anterior segment iltihabının bazı “ dökülme (taşma) “ olabilmesi mümkün olmasına rağmen, vitritis’in yokluğu, genellikle, bulaşıcı (sari) endoftalmitisten TASS’ı farklılaştırır. Vitritis’in varlığı, vitröz ve /veya aköz (sulu) musluklar (sıvı boşaltma) gerektirir. Polimeraz zincir reaksiyonu gibi yeni tekniklerin gelişimi, steril endoftalmitisin ayırımı ve erken bulaşıcı endoftalmitis içinde daha faydalı ispatlanabilir[10] .
Çoğu durumlar, derece derece yamuklama ile ilk 3 gün için her 30-60 dakika verilen topikal (konuyla ilgili) steroidlere, hızlı bir şekilde, cevap (tepki) verecektir. İmmediyat (doğrudan) ön oda boşaltma kullanıldı, fakat onun etkinliği bilinmez ve o, enfeksiyonun bir uzak riskini ekler[4]. Göz içi (intraoküler) steroid, örneğin triamsinolon, diğer durumlar (şartlar) için artan biçimde kullanılır ve daha ileri bir seçenek sağlayabilir. Yakın izleme, bilhassa, glokom için potansiyel sayesinde fibrinoz zarlarının varlığı içinde gereklidir. Nedensel (ettirgen) katkı maddesinin (agent) toksik etkisinden trabeküler zarar, trabekülitis ve uzun dönem trabeküler zarara yol açabilir[5●●]. Daha ılıman durumların çoğu, birkaç gün içinde açıklığa kavuşturulur, fakat daha ağır durumlar, bir korneal nakil (transplant) gerektiren veya glokom ile sonuçlanabilen, uzun dönem korneal ödemle karşılaşılabilir [11●●]. Yakın izleme, böylece, kalan iltihaplanma, zarlar, glokom (karasu) ve korneal ödemi idare etmek için prensip olarak gereklidir.
Epidemiyoloji (Salgın hastalıklar bilimi) ve nedensellik
TASS, ara sıra meydana gelen (sporadik) durumlar olarak veya salgın içinde mevcut olabilir. Sporadik durumlar,TASS olarak cerrahlar tarafından kabul edilmeyebilir, fakat , tutulan (alıkoyulmuş) kabuk (korteks) ve önceki uveit gibi nedenlere nitelendirilebilir . Salgınlarda TASS meydana gelmesi, en büyük ilgidir. Son yıldaki iki anlamlı gelişme, dengeli tuz çözeltisi ve, Atlanta’da [13●●] Hastalık Kontrol ve Önleme için Merkezlerin Dr. Edelhauser’in katkılarıyla, ve Utah’da Dr. Mamalis ve meslekdaşları tarafından kurulan destekleme tepki grubu ASCRS TASS nin gelişiminin endotoksin bulaşma (kontaminasyon) ile ilişkin çoklu salgınları bildirmeyi (BSS) [12] içerir. Bu başlangıçlar, muhtemelen, TASS ve endoftalmitisin neden, önleme ve idare etme bilgisi içinde hızlı bir artış içinde sonuçlanacaktır. TASS ‘ı bildiren merkezlerin sayısı, Şubattan Mayıs 2006’ya kadar 100’ü aştı [14]. Bir TASS salgını için kriterler, tabakalı kornea iltihabı salgını yayılması için onların sahip oldukları gibi kurulmadı [15].
Çoklu muhtemel risk faktörleri, TASS’ın etiyolojisinde (sebepler biliminde) belirtilebilir veya ilgili olabilir (Tablo 2).
Başlangıç TASS görev kuvvet raporları, salgınlar için belirli bir neden belirlemedi, fakat çoklu faktörler önerdi [13●●] . Son zamanlardaki birkaç çalışma, katarak cerrahi, BSS’de endotoksin [12,21] ve önceden, ultrasonik banyoların kirlenmesini (bulaşmasını) izleyen anterior odacığında merhem(yağ) gibi özel durumlara işaret etti [14,18].
Dengeli tuz çözeltisi ve endotoksin
TASS’ın birkaç salgını, 2004’te ASCRS profesyonel çet (konuşma) sitelerinde rapor edildi ve daha sonraki araştırmalar, Cytosol laboratuarları (Lenoir, Kuzey Karolina, ABD) tarafından imal edilen BSS’ye bir bağlantı gösterdi. Bu ürün, aynı zamanda,AMO Endosol (İleri Tıp Optikleri, Santa Ana, Kaliforniya, ABD) ve Akorn BSS (Akorn, Buffalo Grove, Illinois, ABD) olarak pazarlandı. Endotoksin, Cytosol BBS’de, 13 Şubat’ta Gıda ve İlaç Dairesi tarafından daha sonraki geri alma ile belirlenildi.
Merhemler (ointmentler) ve toksik anterior segment sendromu
Bir cerrahi gününde meydana gelen TASS ‘ın 8 durumunun bir salgını, sıkı göz yamalama ve ameliyat sonrası merhemlerin kullanımı ile ilgili anterior odacığında yağlı bir madde ile ilişkindi [13●●].
Buhar sterilizasyonunda endotoksin ve safsızlıklar (yabancı maddeler)
Hellinger et al. [22●●] , basınçlı kap buhar jeneratörlerinin uygun olmayan bakımından sonuçlanan buhar nem basınçlı kapta, sülfatlar, bakır, ve silis gibi yabancı maddelerin varlığından katarakt cerrahiyi izleyen gelişmiş olan TASS’ın 8 durumunu nitelendirdi. Bakteriyel endotoksinler, kısa-döngü sterilizasyona karşı koyabilir ve bu yüzden sterilize edici damıtılmış sıvılar (distile) içinde mevcut olabilir[17,23]. Aynı zamanda, bazı raporların tersine, endoksin alkol tarafından devre dışı bırakılmaz olduğunu hatırlamak önemlidir. Fakat, uzatılmış yüksek sıcaklık sterilizasyonu gerektirir [14,24]. TASS’ın bir sürekli salgını, Gram – negatif bakteriler ile ve endoksin bulaşma sonucunu veren, yetersiz olarak bakımı yapılmış sterilize edici su hazneleri yoğun bulaşma ile ilgiliydi [21]. Her iki salgında, iltihabın sona ermesi, geliştirilmiş sterilize edici bakım ile başarıldı.
Salgın araştırma
Bir kere bir salgın tanınırsa, mükemmel araştırma, muhtemel nedeni veya nedenleri belirlemek ve düzeltmek için gereklidir [4,13●● , 21,25●●]. Bir salgını araştırmada yardım etmek (desteklemek) için anketler, ASCRS web sitesinde [13●● ], TASS görev kuvveti vasıtasıyla elde edilebilir. Aşağıdaki özet, bir salgın deneyimi olan kliniklere faydalı olabilir[4].
Epidemiyolojik araştırma
(1) Salgın için kriterler ve durum tanımı tesis edildi, örneğin cerrahinin 3 günü içinde meydana gelen, ve 3 gün içinde en az bir diğer durumla ilişkin, açıklanmayan yoğun anterior segment iltihaplanma
(2) Hasta veri koleksiyonu (toplanması) (Tablo 3).
(3) Klinik veri koleksiyonu (Tablo 4).
(4) Örneklem kaynakları (Tablo 5) .
Epidemiyolojik araştırmalar, bilhassa durum belirleme olarak özel, çoklu cerrahi kliniklerinde meydan okumalardır ve raporlama, gizli kalması gereken konulardır, ve ameliyat sonrası raporların yeniden ele geçirilmesi zordur. Çoklu değişmeler, belirli bir nedeni izole etmek için onu zor yaparak, klinik prosedürüne sık sık yapılır. Bir epidemiyolojik eğri, zamanla , hastalıktan her yıl etkilenen yeni hasta sayısı belgelendirmek, özellikle değişiklikler yapıldığı zaman, bir salgını araştırmada aşırı derecede yardımcı olur. Vasıflı salgın yönetimi,gizlilik bakımını yapmada ve doğru bir durum kaydının bakımının yapılmasının güvencesini vermek önemlidir.
Sonuç
TASS , geçen iki yıl boyunca katarakt cerrahları için bir ana ilgi oldu. Daha önceden steril hipopiyon olarak tanımlanmış olduktan sonra, ayrı bir durum olarak gittikçe artan bir şekilde tanındı [19,26]. Artan oluş sıklığı, kısmi olarak, yükseltilmiş tanı ve raporlama nedeniyle olabilir, fakat, bir değişme epidemiyolojinin daha çok muhtemelen bir yansımasıdır. TASS görev kuvveti, Kuzey Amerika’daki problemin oranını gösteren, Şubat ve Mayıs 2006 arasında, TASS durumlarını rapor eden 114 klinik gibi değerli bilgi sağladı. Bugüne kadar araştırma, TASS’ın, çok faktöryelli bir etiyoloji sahip olduğunu belirtir ve salgın araştırmaları, çoklu cerrahlı yüksek-hacimli merkezlerden bildirilen birçok durum gibi meydan okumadır. Neyse ki, görev kuvveti gibi kaynaklar, TASS salgınlarını yaşayan merkezlerde cerrahlara yardım etmek için hızlı bir şekilde geliştirildi. TASS salgınlarını ortadan kaldıran cerrahlar, bulgularını rapor edebilir, ve deneyimli olanlar, öğüt ve destek sağlamada, paha biçilmez bir kaynak olabilir [13●●] .
Çoğu durumların, kısa-döngü sterilizasyonunun artan kullanımı, uygun olmayan alet temizleme ve böyle endoksinin unsurlarının anterior odacığına erişmesine izin veren , ultrason banyolarının bulaşması gibi sterilizasyon konularına atfedileceğinin muhtemel olduğuna inanırız. Anterior odacığında ointment gibi belirli durumlar ve kontamine edilmiş (bulaşmış) BSS, daha az yaygın (ortak) olduğu muhtemelen gösterilecektir. Cesaret veren bir not, azaltılmış oluş sıklığı ve görev kuvvetine bildirilen TASS’ın vahametidir (önemidir) [27].
TASS’ın tanısal özellikleri, bugünlerde iyi teşhis edildi, fakat onu, ilk bulaşıcı endoftalmitisten farklılaştırmak önemlidir, ve şüpheye düşüldüğü zaman, biyopsiyi ve intravitral antibiyotikleri göz önüne alın. Hemen hemen tüm durumlar, sık sık topikal steroidlere tepki verecektir. Anterior odacık boşaltma, hastalığın sonucunu tahmin etmeyi (prognoz) geliştirmek için gösterilmedi. Çıktı (sonlanım), genellikle mükemmeldir, fakat orada, nüfuz edici keratoplasti ve trabekülitis ve fibrin zarlar nedeniyle (sayesinde) glokom gerektiren korneal dekompansasyon gibi ciddi komplikasyonlar için bir potansiyel kalır [5●●, 11●●].
Daha iyi bir anlaşılma ve umutla, gelecek birkaç yılda katarakt cerrahları için bir problem olarak TASS’ın bir rezolüsyonu (iltihabın sona ermesi) için ileriye bakabiliriz. Salgın hastalık oranlarının bir kliniksel konusu olarak TASS’ın ortaya çıkması, aletlerin temizlenmesi ve sterilizasyonuna ve aynı zamanda standartlaştırılmış işletim prosedürlerine bağlanma standartlarını korumada artan uyarana karşı tetikte olma (vijilans) için bir ikaz olarak hizmet eder.
* İngilizce Öğretmeni Y.Müh. Naim Uygun tarafından İngilizce aslından çevrilmiştir.
www.pekiyi.150m.com
[email protected]
